Capítulo 2 : Los 10 principios básicos de la psicoterapia cognitiva de urgencias
Nosotros hemos conjugado los elementos más activos y aplicables de la terapia mu
Psicología Cognitiva
Anónimo Martes 14 de Agosto del año 2007 / 21:48

Capítulo 2 : Los 10 principios básicos de la psicoterapia cognitiva de urgencias (P.C.U)

1.La evaluación de los significados personales implicados en la urgencia a través de la narrativa de la historia clínica. La secuencia de activación del significado.

2.La evaluación del estado emocional más predominante y disfuncional.

3.La evaluación del estado físico y somático inmediato.

4.La evaluación de los problemas relacionales actuales o desencadenantes.

5.La evaluación de los problemas conductuales actuales.

6.La selección de procedimientos cognitivos de intervención según el orden de activación de la urgencia.

7.La selección de procedimientos de exploración y expresión afectiva según el orden de activación de la urgencia.

8.La selección de procedimientos de tipo médico y sensoriales según el orden de activación de la urgencia y su gravedad.

9.La selección de procedimientos de tipo interpersonal según el orden de activación de la urgencia

10.La selección de procedimientos de tipo conductual según el orden de activación de la urgencia

     Nosotros hemos conjugado los elementos más activos y aplicables de la terapia multimodal de Lazarus y la terapia cognitiva (así como elementos de otras terapias cognitivas-conductuales y constructivistas) a algunos de los trastornos mas frecuentes en los servicios de urgencias psiquiátricas.

     Aunque el formato de los 10 puntos está pensado para una terapia breve, también es aplicable como terapia multimodal a más largo plazo.

     Nuestra combinación de enfoques terapéutico se basa en los 10 principios de la P.C.U: 5 de evaluación y 5 de intervención:

1.La evaluación de los significados personales implicados en la urgencia a través de la narrativa de la historia clínica. La secuencia de activación:

     El enfoque P.C.U a diferencia de la terapia multimodal de Lazarus (1983) o el modelo multimodal de Slaikeu (1988) aplicado a las intervenciones en crisis, que presentan una interacción entre las diferentes modalidades de activación, presupone además que las distintas secuencias siempre están mediadas por significados personales. Sin embargo a diferencia de las terapias cognitivas y cognitivas-conductuales entiende por aspectos cognitivos no solo los pensamientos, imágenes y reglas o creencias personales de tipo verbal. Comparte con las formulaciones constructivistas y experienciales que los significados personales más tácitos pueden estar esquematizados o representados de manera no verbal.

     La secuencia de activación multimodal implicaría siempre una activación del significado personal, activación que puede variar de sujeto a sujeto, o en el mismo sujeto en distintas ocasiones.
La recogida del motivo de consulta de la urgencia, el inicio del trastorno, sus caractericticas y desarrollo debe de tener como eje como los implicados en la urgencia exponen sus significados personales respecto al mismo.

     Esos significados personales se pueden exponer a través del relato del propio paciente y sus allegados, o a través de la indagación del clínico. Para ello es importante recabar información sobre las atribuciones causales ("¿ A qué causa atribuye el paciente-allegados la situación de urgencias?") , Sus evaluaciones sobre los acontecimientos y personas implicadas, incluyendose a el/ella misma (que piensa sobre ellos, que tipo de valoraciones hace) y sus significados personales (que le hace creer los pensamientos y valoraciones mantenidas por él y sus allegados).

     Otro punto esencial en la recogida del motivo de consulta es la indagación de como se está activando el trastorno en su secuencia de modalidades, su orden de disparo. Por ejemplo, un estado de ánimo depresivo (modal afectivo) puede haberse activado tras una situación valorada como fracaso personal y signo de inutilidad (modal cognitivo), o tras la ingesta de un fármaco (modal somático). El orden de activación indicaría posibles áreas de intervención distintas (cognitiva en el primer caso, y médica en el segundo). Si bien es cierto que en trastornos más crónicos o duraderas todas las modalidades pueden estar implicadas de manera circular, y es difícil determinar un orden de disparo lineal; en las situaciones de urgencias puede ser factible detectar el orden de disparo de la urgencia. Para conseguir esto es esencial recabar información de los allegados y del mismo paciente de como se presenta el problema de urgencias, pidiendole ejemplos concretos del mismo, en las situaciones que aparecen, pidiendole datos de su secuencia, y si es posible observando o autoobservando el problema.
Es importante que el terapeuta sintonice con el canal en el que comienza el paciente a comunicar su experiencia, la modalidad expresada con preferencia (cognitiva, afectiva, somática, interpersonal o conductual) y que le cuestione inicialmente por datos de esa modalidad ("puenteo" de Lazarus, 1983) y que continua completando el cuadro de activación de la secuencia de la urgencia por las otras modalidades ("rastreo de Lazarus, 1983). Esto es aun preferible aún en el caso de que el terapeuta se haga una idea de diagnóstico presuntivo de la urgencia, pues facilita la sensación de empatía con el sujeto y la misma relación terapeútica.

2. La evaluación del estado emocional más predominante y disfuncional:

     El estado emocional presente en la urgencia al ser inmediato y estar aquí presente en la situación de exploración clínica suele ser uno de los motivos de consulta más habitual. Un estado emocional de alta intensidad puede estar indicando varias cosas:

     · La presencia de unas valoraciones específicas de los acontecimientos acaecidos: por ejemplo de pérdida e incapacidad en un estado depresivo, de amenaza en un estado de ansiedad o paranoide, de injusticia en un estado de ira, o de visión maniaca en un estado eufórico excesivo.

     · La presencia de significados, creencias o actitudes personales tácitas o inconscientes para el propio sujeto: por ejemplo sus exigencias de ser amado de manera absoluta, y la presencia de malestar por no cumplirse tal exigencia.

     · La falta de conciencia o articulación de necesidades, sentimientos y deseos personales autorreferidos de manera consciente de manera inadecuada. Por ejemplo: Una persona con una experiencia no consciente de ira hacia una persona cercana, que se explica a sí misma sus "síntomas" corporales" como estado de ansiedad o enfermedad física.

     Por lo tanto el clínico no solo está atento a que los estados emocionales indiquen estilos de pensamiento o actitudes personales mas o menos conscientes, sino también a que representen señales de procesos y significados más tácitos o inconscientes que habría que explorar antes que siempre intentar modificar por su apariencia disfuncional. Ante esta última posibilidad los principios de evaluación y exploración de las terapias experienciales o psicodinamicas pueden ser lo más indicado.
.El estado emocional puede también vincularse a ciertas sensaciones, enfermedades físicas o ingesta de tóxicos (modalidad somática), problemas o cambios en las relaciones con otros significativos (modalidad interpersonal), determinadas conductas o actos personales (modalidad conductual), amén de los aspectos cognitivos antes mencionados.

     La P.C.U mantiene que aunque la secuencia en la que aparece un estado emocional puede ser iniciada por alguna de las modalidades señaladas, por lo general en el mismo la mediación cognitiva es un importante determinante del mismo. Ahora bien, esa mediación no se articula solo por pensamientos, valoraciones o creencias en forma de reglas verbales, como mantienen las terapias cognitivas de Ellis y Beck. La cognición en sentido amplio incluye también significados personales codificados de manera preverbal en forma de imágenes, sensaciones y acciones motoras. A esos significados no se puede acceder directamente por vía verbal, por que no están codificados de esa manera. Los métodos de las psicoterapias experienciales y constructivistas pueden ser los adecuados para acceder a estas experiencias subjetivas (p.e la focalización).

3. La evaluación del estado físico y somático inmediato:

     Este aspecto de la evaluación cubre el tradicional campo de las urgencias psiquiátricas, tanto en su vertiente de diagnóstico diferencial de la urgencia psíquica con otros trastornos orgánicos como de las posibles causas orgánicas o endógenas de la urgencia presente.

     Habitualmente cuando la urgencia presentada no parece relacionada directamente con eventos precipitantes de tipo situacional o biográfico del sujeto, se puede sospechar la posibilidad de una mediación somática directa o inferida con mayor o menor evidencia (p.e las teorías bioquímicas de las psicosis o la depresión). Sin embargo aún en estos casos, como afirma Lazarus (1983), el resto de las modalidades señaladas suelen estar implicadas en determinadas secuencias de activación. Por lo tanto, a pesar del hallazgo o la hipótesis de una base biológica para un determinado trastorno, habría que calibrar la interacción y el papel de los otros factores o modalidades en el mismo. También puede ser cierto que al resolver o reducir la implicación disfuncional de la perturbación biológica (modal somático) se modifique toda la secuencia del resto de modalidades (cognitiva, afectiva, interpersonal y conductual) y remita la urgencia.

     Para esta modalidad es relevante el diagnóstico clínico de la sintomatología (modelo médico) ya que puede permitir el generar pistas de la etiología y su tratamiento.

     A pesar de ello es importante aclarar que aunque hoy en día este comprobado la suma utilidad, pongamos por ejemplo, de los psicofármacos en determinados trastornos (p.e psicosis, trastornos afectivos, etc.), seria sesgado concluir que los únicos factores implicados en la etología y posible tratamiento de los mismos son solamente de orden biológico.

     En la evaluación del estado físico y somático junto al diagnostico de las enfermedades, sé podría incluir aspectos referentes a la alimentación, la dieta, el consumo de tóxicos, la gama de sensaciones físicas-corporales placenteras y displacenteras (incluidas las sexuales) que presenta el sujeto. Esto da lugar a considerar no solo los aspectos de queja y malestar sino también a incluir otros aspectos más integrales del estado de salud general.

     Otro aspecto importante a considerar cuando se trata de urgencias relacionadas con la interconsulta de otros servicios médicos a los profesionales de salud mental (p.e de oncología, de medicina interna, de cirugía, etc.) es considerar el significado personal que tiene para el sujeto el impacto de su enfermedad, sus vivencias de la misma y los cambios que genera o pueden generar en su estilo de vida.

4. La evaluación de los problemas relacionales actuales o desencadenantes:

     Para los terapeutas interpersonales y sistémicos es frecuente considerar que los problemas de los pacientes están causados por sus estilos de relación personal con otras personas o forman parte de un sistema más complejo de relaciones donde ese problema juega un papel central en el mantenimiento del propio sistema.

     Los modelos interpersonales suelen considerar que la urgencia presentada al clínico procede del estilo general de relación de una persona con otras significativas de su entorno, de su personalidad en funcionamiento con otros. Suelen además considerar que las personas que interactuan con el paciente con estos estilos tienden a complementarlo con sus propias acciones. Por ejemplo, el paciente con un estilo paranoide puede generar con sus sospechas injustificadas y reticencia el rechazo y agresividad de quienes le rodean, incluido el clínico; confirmandose así su visión de los demás y su estilo de relación con ellos. Los modelos cognitivos actuales han incluido este factor (p.e Safran y Segal, 1994) y consideran que el terapeuta que atienda un cliente (en este caso en situación de urgencia) debe de estar alerta a sus propios sentimientos y acciones hacia sus clientes, a la llamada contratransferencia, de modo que pueda percatarse no solo de que esquema de relación tiene el paciente, sino de como el mismo puede estar ayudando a mantenerlo inconscientemente.

     Los modelos sistémicos suelen mantener el principio de causación circular. El trastorno presentado por el paciente es causado por otras interacciones y creencias del sistema en cuestión (p.e la familia) y contribuye a mantener como causa esas interacciones y creencias.

     El modelo cognitivo a menudo se presenta erróneamente como modelo de causación lineal (las cogniciones causan las emociones y conductas disfuncionales), cuando en realidad mantiene un modelo de causación interactivo (circular también) entre cogniciones, afectos y conductas. La formulación de Lazarus de su modelo multimodal, aun es mas explicita al defender un modelo de sistemas en interacción donde entra a formar parte la modalidad social o interpersonal.

     Nosotros, en la línea de Lazarus, mantenemos que en determinados casos, aunque no siempre, el trastorno o la urgencia puede jugar un importante papel en el mantenimiento de un sistema como puede ser una pareja o una familia. De aquí se deriva que un punto a valorar es como la urgencia puede derivarse de un conflicto del sistema (relación de pareja, relación familiar) y/o como puede estar afectando al mantenimiento de ese mismo sistema en la causalidad circular en la que está inmersa.
Desde la P.C.U a la hora de valorar el funcionamiento interpersonal es necesario contar con la "contratransferencia" interpersonal del terapeuta hacia el caso en cuestión como con la evaluación de la urgencia en su sistema.

     El método de "observación participante" que consiste en estar atento a las propias reacciones emocionales hacia el paciente, según que acciones de este se presenta en la urgencia, pueden ayudarnos a clarificar que significados interpersonales esta poniendo en juego el paciente en la relación con nosotros, que podría ser un exponente de su estilo de relación interpersonal general con otros.

     La evaluación de la secuencia e interacción entre creencias y acciones de un sistema implicado en una urgencia puede hacerse preguntando alternativamente por los significados de las acciones de los otros a los implicados en la misma (p.e preguntando a cada uno de ellos como le hace sentir-hacer la acción del otro y que significa para el/ella) mediante el cuestionamiento llamado de "preguntas circulares". Este método de detección de la secuencia interactiva creencias-acciones de varias personas implicadas en torno a un problema, ha sido usado tanto por los terapeutas cognitivos racionalistas (p.e Hubert y Baruth, 1989) como por los constructivistas (p.e Procter, 1987).

5. La evaluación de los problemas conductuales actuales:

     Evaluar la conducta presente en la situación de urgencia supone tener en cuenta si esta se presenta como un exceso de la conducta considerada funcional (p.e conducta de evitación, rituales, etc.) o como un déficit de conductas o habilidades para el afrontamiento de las situaciones (p.e falta de habilidades sociales). En determinadas urgencias como los cuadros depresivos o los estados maniacos puede haber un déficit o exceso de actividad que interfiere con el funcionamiento adecuado del sujeto. Este nivel de actividad suele estar relacionado con las otras modalidades (p.e significado de pérdida en la depresión y descenso de la actividad), y mediante el mismo el sujeto hace funcionar sus significados personales en su vida cotidiana. Normalmente las actividades del sujeto expresan sus motivaciones, intereses o "reforzadores". Por lo tanto, evaluar conductas significativas en una urgencia, junto a las contingencias que parecen mantenerla genera pistas para acceder a los significados del paciente y diseñar la intervención.

     Autores como Bandura (1984) sostienen que los procedimientos conductuales (p.e entrenamiento en habilidades) son a menudo los más eficaces no solo para cambiar las conductas, sino también los significados con ellas asociadas. Incluso la terapia cognitiva de Beck (1979) propone los llamados "experimentos personales" para recoger evidencias a través de actividades conductuales para modificar significados personales. También la terapia racional emotiva, junto con la mayoría de las terapias cognitivas defienden las "tareas intersesiones" como esenciales para el cambio terapéutico.

     La P.C.U como el resto de las terapias cognitivas-conductuales destaca la importancia de recoger datos sobre la secuencia de antecedentes-significado personal-conducta significativa-consecuencias, la interacción cognición-afecto-conducta, la interacción más amplia de las modalidades y las hipótesis de significados personales (análisis funcional cognitivo-conductual) , contando sobretodo, cuando es posible con la entrevista con el propio paciente, sus allegados, la observación de "muestras de conducta" en la misma sesión de urgencias, los cuestionarios,etc.

6. La selección de procedimientos cognitivos de intervención según el orden de activación de la urgencia:

     Los procedimientos cognitivos tienen como objetivo modificar las cogniciones (pensamientos e imágenes) disfuncionales y generar significados alternativos a los implicados en las urgencias. Aunque en la P.C.U se considera que todos los procedimientos multimodales van encaminados a generar significados alternativos a los implicados en el malestar, considera como propiamente cognitivos a aquellos que se dirigen directamente a modificar los pensamientos, imágenes y significados personales disfuncionales.

     La P.C.U destaca como más relevantes los siguientes procedimientos cognitivos: (1) Explicar al sujeto el modelo A-B-C (Ellis) o el de la relación pensamiento-afecto-conducta (Beck) en aquellas urgencias donde predomine la secuencia de disparo cognitivo, (2) Usar la explicación de la diferencia de creencias racionales versus irracionales y el registro-debate de creencias irracionales (3) Usar el registro y cuestionamiento sobre la base de evidencias de los pensamientos automáticos y actitudes disfuncionales, (4) Usar las autoinstrucciones de inoculación al estrés en casos de estresores puntuales y (5) Usar los procedimientos constructivistas de tipo narrativo y de exploración de la diferencia experiencia-explicación .

     Los procedimientos cognitivos de trabajo con creencias irracionales parecen más accesibles a sujetos con crisis recientes de corta duración. Los procedimientos de inoculación al estrés son asequibles a sujetos que se enfrentan a estresores particulares. Los procedimientos de trabajo con pensamientos automáticos y supuestos personales (verbales) parecen un acercamiento aconsejable a sujetos con distimia y trastornos de ansiedad, así como aplicable a sujetos con patologías más graves (p.e trastornos de personalidad y psicóticos). Los procedimientos constructivistas pueden ser una alternativa a los procedimientos cognitivos anteriores cuando aquellos no dan el resultado esperado o una elección inicial, especialmente con sujetos resistentes al cambio.

     Cuanto más grave sea la intensidad de la urgencia o el nivel sociocultural del paciente, menos indicado estará el acceso a los significados personales mediante procedimientos cognitivos directos, al menos en las fases iniciales. En estos casos pueden estar indicado procedimientos más conductuales o somáticos.

      Los procedimientos cognitivos parecen indicados por lo general en los casos de urgencias por depresión, intento de suicidio, trastornos de ansiedad, y tratamiento de apoyo de la manía y las psicosis agudas.

     Desde la P.C.U junto a las indicaciones generales, el clínico se decidirá por un procedimiento cognitivo cuando evalúe que en una determinada secuencia de activación del significado parece prioritario el trabajo directo con las cogniciones (pensamientos e imágenes) o cuando se trate de sujetos difíciles o resistentes al cambio. En este último caso puede ser más factible trabajar con una estrategia constructivista de exploración personal o con procedimientos de exploración y expresión afectiva menos directivos, donde el terapeuta parte de un enfoque no preconcebido de los significados personales que fallan y hay que reparar.

7.La selección de procedimientos de exploración y expresión afectiva según el orden de activación de la urgencia

     Habitualmente las terapias cognitivas han considerado las emociones como expresiones o productos de las cogniciones disfuncionales que había que reducir o modificar. Lo más que sé había considerado era diferenciar entre emociones disfuncionales derivadas de las creencias irracionales y emociones funcionales derivadas de las creencias racionales (Ellis y Grieger, 1990). Las terapias cognitivas beckianas y ellisianas han considerado que el momento más adecuado para el empleo de las intervenciones cognitivas era cuando el afecto estaba activado y sé hacia presente, pues entonces podía detectarse su fuente cognitiva.

     Actualmente, asumiendo los puntos anteriores, sé amplio la cuestión de la afectividad a su exploración. El afecto no solo representa algo a eliminar, sino también la llave a los significados personales más tácitos o inconscientes.

     Las terapias cognitivas constructivistas y experienciales (Guidano, 1994; Mahoney y Neimeyer, 1995; Greenberg, Rice y Elliot, 1996, etc.) defienden que hay una diferencia entre los significados otorgados más estructurados verbalmente a las experiencias (que derivarían de las creencias más semánticas al estilo de la propuesta de Ellis y Beck) y aquellas de nivel más tácito, a menudo de carácter más nuclear y preverbal. Los significados más verbales a menudo conforman las "explicaciones" del sujeto a su experiencia emocional, mientras que los preverbales conforman el significado emocional profundo de esa experiencia. Por lo tanto las técnicas cognitivas semánticas (Ellis, Beck, p.e) podrian ser inadecuadas para trabajar con esos significados.

     Los terapeutas más orientados experiencialmente eligen técnicas de exploración de las experiencias, a través de indicadores que el paciente trae a consulta en su malestar. Así, por ejemplo un paciente con una experiencia emocional confusa o no simbolizada o explicada adecuadamente podría ser invitado a explorar esta experiencia a través del procedimiento de la focalización (Greenberg, Rice y Elliot, 1996).

     De esta manera el terapeuta tiene la opción de elegir un procedimiento de reducción de la activación emocional mediante las técnicas habituales cognitivas conductuales (relajación, reestructuración cognitiva, etc.) o explorar las emociones displacenteras, sobretodo cuando el sujeto parece minimanente consciente de su significado. En este último caso lás técnicas de tipo experiencial derivadas de la terapia rogeriana (principios de la relación no directiva) y la gestalt (focalización, silla vacía, etc.) podrian ser las adecuadas para la exploración de los significados del trastorno.

      Las intervenciones experienciales parecen más indicadas en casos donde el sujeto parece no avanzar con las intervenciones cognitivo-conductuales entandares, cuando aparecen conflictos decisionales o experiencias subjetivas poco comprendidas a pesar de los esfuerzos racionales.

     Normalmente el terapeuta propone las intervenciones de exploración como invitaciones a ponerse en contacto con sentimientos y significados personales poco entendidos o captados conscientemente.
Los cambios de humor, los síntomas de angustia vividos como amenazantes para la seguridad personal, y las reacciones personales vividas como desproporcionadas, pueden ser indicaciones de activación de significados propicios a las intervenciones exploratorias.

8. La selección de procedimientos de tipo médicos y sensoriales según el orden de activación de la urgencia y su gravedad.

     Con frecuencia la primera medida de intervención de urgencias psiquiátricas son los fármacos. Esto es así porque es frecuente que el sujeto de la urgencia llegue en un estado de funcionamiento personal donde su capacidad de decisión está limitada, o por las mismas expectativas en los demandantes de la urgencia.

     No toda urgencia, sin embargo debe ser abordada de entrada con fármacos o solo con ellos. En los casos donde el sujeto de la urgencia pueda exponer sus dificultades o la ansiedad o agitación no sea elevada, la escucha del relato del sujeto debe ser la primera medida a tomar.

     En los casos donde se evidencia un nivel de ansiedad elevado con escaso autocontrol, la detección de deterioro orgánico o perturbaciones con componente psicótico (incluido los trastornos afectivos) es necesaria una rápida intervención médica a fin de restablecer el equilibrio funcional del sujeto. Una vez conseguido esto es deseable articular el significado subjetivo del paciente de los eventos desencadenantes y de su biografía experiencial a través de la entrevista y otros procedimientos de evaluación. Y esto suele ser adecuado aún en los casos donde algunos clínicos tienen una concepción exclusivamente biológica de algunos trastornos, ya que aquí también los significados personales seguirán jugando un papel esencial (p.e la actitud del sujeto con trastorno bipolar o esquizofrenia y sus familiares sobre la medicación o su concepción sobre la enfermedad que padece-conciencia de enfermedad).

     Respecto al manejo de síntomas somáticos de malestar (ansiedad, dolor crónico en enfermedades, y otros síntomas psicosomáticos) parece que lo más adecuado es emplear procedimientos de reducción de su base emocional (medicación, cognitivos conductuales como la relajación, visualización y desensibilización) junto con otros derivados de la exploración de sus significados más tácitos, apuntados en el apartado de las intervenciones en el área afectiva.

9. La selección de procedimientos de tipo interpersonal según el orden de activación de la urgencia:

     Para los seguidores de la teoría del apego (Bowlby, 1971), los terapeutas psicodinámicos breves (p.e Strupp y Binder, 1984), los terapeutas interpersonales (p.e Klerman, 1984) y los terapeutas cognitivos interpersonales (Safran y Segal, 1994) hay una relación entre la activación de significados personales relacionados con el estilo afectivo y de vinculación-relación del sujeto con otras personas con las que se relaciona y el malestar o urgencia que presenta actualmente.

     Estos autores sostienen que muchos de los trastornos clínicos, incluidas las urgencias psiquiátricas se relacionan directamente con las relaciones interpersonales del sujeto con otros significativos y los cambios producidos en estas relaciones.

     Los teóricos del apego y de las teorías cognitivas-intepersonal es y constructivistas parten de la teoría de que el sujeto cuando siente amenazada su sistema de vinculación afectiva por la interrupción real o percibida de sus relaciones significativas genera ansiedad e interrumpe automáticamente el procesamiento de información externa e interna de su experiencia, generando disfunción emocional.
Los teóricos interpersonales se centran en los problemas psicosociales e interpersonales del enfermo mental. Sostienen que muchos de los trastornos mentales se relacionan con el contexto psicosocial del enfermo; contexto donde habría que intervenir.

     También los terapeutas sistémicos (p.e Minuchin, Selvini-Palazzoli, Watzlawick, etc.) destacan el rol que un enfermo mental puede jugar en el mantenimiento de un sistema (p.e el problema del niño evita la confrontación directa de la mala relación conyugal que podría llevar a su disolución).

     Por último en los modelos cognitivos-conductuales también se considera la importancia de los factores interpersonales y el trastorno emocional al menos desde tres ángulos: (1) Como estresor desencadenante o recividivante (p.e la emoción expresada por la familia y las recaídas en un paciente psicótico, (2) Como potencial de habilidades sociales (p.e déficits de habilidades sociales en un sujeto con fobia social) y (3) Como estilo de relación personal con otros, incluido el propio terapeuta (p.e los estilos de relación de los distintos rasgos y trastornos de personalidad y la reconsideracion de la relación terapéutica en las teorías cognitivas-conductuales) .

     De lo anterior podríamos deducir que es importante averiguar el papel que el síntoma-urgencia juega en el grupo del sujeto-paciente, del significado otorgado por el sujeto a los cambios habidos en sus relaciones interpersonales, de como afecta el sujeto a los otros miembros de su familia-conocidos y del papel de estos en el mantenimiento de su malestar.

     Si se detecta alguno de los datos apuntados anteriormente y juegan un papel relevante en el trastorno o urgencia en cuestión, el trabajo conjunto con la familia, pareja, amigos y otros significativos pueden estar indicados.

     Además el terapeuta ante la presencia de un determinado estilo de relación disfuncional por parte del paciente deberá estar atento de no confirmarlo con sus propias reacciones "contratransferenciales". En este caso el manejo de la relación terapéutica puede ser central o complementario a otras intervenciones.

10.La selección de procedimientos conductuales según el orden de activación de la urgencia:

     Los procedimientos conductuales en la tradición conductista se dirigen bien al manejo de los antecedentes de conductas específicas (p.e el control de estímulos), sus consecuencias (p.e procedimientos de refuerzo y extinción), la reducción de conductas excesivas (p.e reforzamiento diferencial) y el incremento de déficits conductuales (p.e el moldeamiento y el modelamiento). Las terapias cognitivas usan a menudo los métodos conductuales para contrastar los significados personales del sujeto. Es frecuente el diseño de "experimentos conductuales" en la terapia cognitiva de Beck para modificar significados personales (p.e la recogida de evidencia de la creencia de ser un inepto frente a áreas de manejo específico) o las propias interpretaciones subjetivas (p.e diarios de actividades de dominio-agrado en sujetos depresivos con generalizaciones de pérdida de placer). El entrenamiento en habilidades de conducta en la terapia cognitiva conlleva no solo el manejo de situaciones problemas concretos (p.e habilidades sociales en un sujeto con fobia social para el manejo de sus relaciones sociales) sino también dirigido a explorar nuevos significados alternativos (p.e juego de roles, rol fijo, etc.) o para modificar el propio autoconcepto negativo.

     Con sujetos con un grado de deterioro o gravedad alto o con escasos recursos de afrontamiento, o bien en casos de conductas problemáticas específicas en niños, o hábitos concretos, las intervenciones conductuales suelen ser las intervenciones prioritarias. A mayor gravedad del caso, más prioridad inicial a acceder a los significados disfuncionales por vía conductual.

     La presencia de una urgencia donde sé evalúa que su secuencia de activación está precedida por un déficit o exceso conductual (p.e ingesta frecuente de una droga) suele ser indicativa de una intervención de tipo conductual, al menos en sus fases iniciales.

     Resumen :

1-Los principios de la P.C.U se fundamentan en la evaluación e intervención multimodal según la secuencia de activación de la urgencia psiquiátrica. (Principio multimodal).

2-La activación de la urgencia psiquiátrica supone la presencia de significados personales de orden verbal o preverbal como núcleo central de la propia urgencia. (Principio cognitivo).

3-Las áreas de actuación de la P.C.U son aplicables a un formato de terapia más larga.



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