Capítulo 7 : La P.C.U de la depresión
Los trastornos depresivos no bipolares tienen una prevalencia del 10-20% en la p
Psicología Cognitiva
Anónimo Martes 14 de Agosto del año 2007 / 21:51
APLICACION A DISTINTOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Capítulo 7 : La P.C.U de la depresión

DEPRESIÓN. CONSIDERACIONES TEÓRICAS

     Los trastornos depresivos no bipolares tienen una prevalencia del 10-20% en la población general y suele afectar al 50% de los pacientes psíquicos. Parece mas frecuente en mujeres que en hombres (relación 4-9: 3) y se suele asociar como factores de riesgo, el ser mujer entre 35-45 años, tener una historia familiar de alcoholismo y depresión, las desventajas socioeconómicas, escasa relación social y el parto 6 meses antes del episodio depresivo (J. Vallejo, 1991).

     Los trastornos del estado de ánimo se han clasificado históricamente de diversas maneras. Los modelos más populares entre los clínicos han sido las llamadas "parejas dicotómicas". Se les ha clasificado como (1) unipolar-vs-bipolar en función de la asociación o no de depresión con manía/hipomanía, como (2) neurótica-vs-psicótica en función de la sintomatología psicótica presente, como (3) endógena-vs-exógena con relación a su supuesta etiología biológica o psicosocial y como (4) primario-vs-secundario en función de su inicio o no, tras otro trastorno psiquiátrico no afectivo.
Los trastornos depresivos no bipolares abarcan en el DSM-IV tres categorías: (1) depresión mayor, (2) distimia y (3) depresión no especificada.

     En la depresión mayor en el ámbito cognitivo suele aparecer disminución de la concentración, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, en el ámbito afectivo aparece ánimo deprimido, disminución del placer-intereses y fatiga- pérdida de energía. En el ámbito somático aparece insomnio/hipersomnia y pérdida significativa de peso. En el ámbito de la conducta puede aparecer agitación o enlentecimiento motor.

     La distimia suele tener una duración más crónica (al menos 2 años), en el ámbito cognitivo se caracteriza por baja autoestima, dificultad de concentración, indecisión o desesperanza. El aspecto afectivo se caracteriza por animo deprimido y fatiga-pérdida de energía. El nivel somático se caracteriza por pérdida de apetito e insomnio/hipersomnia. Las ideas reiteradas de muerte y suicidio, de culpa o inutilidad excesivas, la agitación o inhibición psicomotriz y la pérdida significativa de peso suelen estar ausentes, y se asocian más a la depresión mayor que a la distimia. La depresión mayor y la distimia se pueden asociar en las llamadas "depresiones dobles".

     Las teorías etológicas de las depresiones no bipolares de tipo cognitivo-conductual se agrupan en tres grupo de factores:

1º-Las teorías conductuales: Destacan el papel de la pérdida de reforzadores asociados a la pérdida de la persona o eventos crónicos, produciendo un proceso de extinción (Fester, 1966, 1973) y/o la incapacidad del sujeto para generar nuevas fuentes de relaciones gratificantes tras la pérdida o estrés crónico, debido a un déficit en sus habilidades sociales (Lewinshon, 1977; 1985).

2º-Las teorías cognitivas: Destacan el papel de los significados personales implicados en la pérdida o evento crónicos. Seligman y Abramson (1978) destacan la sensación del sujeto de sentirse indefenso por sus atribuciones de incapacidad de manejar su situación. Beck (1979) destaca el papel de la visión negativa del sujeto depresivo de su situación, de sí mismo y su futuro (triada cognitiva negativa), el papel de las distorsiones del pensamiento depresivo y los significados personales disfuncionales que se activan en la depresión. Otros autores como Rehm (1979) hablan de un déficit en el autocontrol del sujeto en tres planos: autoobservación (distorsiona su experiencia), autoevaluación (se valora en función de sus errores mas que de sus aciertos) y autorrefuerzo (se gratifica escasamente a sí mismo por sus logros).

3º- Las teorías constructivistas: Guidano (1994) habla de organización del significado personal de tipo depresivo en función de como el sujeto se explica en el ámbito consciente el flujo de su experiencia emocional.

     El sujeto depresivo habría sido expuesto a experiencias tempranas de su vida donde habría experimentado pérdidas reales o falta de atención o afecto por parte de los otros significativos. El evento desencadenante actual reactualizaria tales pérdidas. Además habría desarrollado una serie de defensas contra esas experiencias de pérdida consistente en excluir de su conciencia la expresión de ira frente a las personas que le han generado la pérdida o falta de afecto, y evitaría el apego a otros para no reactivar la pérdida. A nivel emocional experimentaría la experiencia de la pérdida, rechazos y fracasos excluyendo la ira de su conciencia, y a nivel consciente de autoexplicación de su estado emocional mantendría una atribución interna negativa de sí mismo.

DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE DEPRESIVO

1.Evalúe los significados personales de tipo depresivo
2.Evalúe los sentimientos subyacentes a la tristeza
3.Evalúe los síntomas somáticos asociados
4.Evalúe el funcionamiento relacional del paciente
5.Evalúe el nivel de actividad y gratificación del paciente
6.Modificando los significados disfuncionales depresivos
7.Expresando ira y deseos, de manera focalizada y asertiva
8.Disminuyendo la tensión asociada con relajación. Posibilidad de medicación asociada
9.Buscando apoyos sociales y encaminando los conflictos relacionales
10.Aumentando las actividades de dominio-placer y las habilidades sociales más básicas

1. Evalúe los significados personales de tipo depresivo

     Se intenta detectar ya en la primera consulta los significados personales del sujeto depresivo en la urgencia. Es importante detectar el significado de la secuencia de activación de la urgencia:

     Qué significa para el sujeto lo ocurrido en el punto desencadenante (punto A del modelo A-B-C). Es importante no solo preguntarle sobre que piensa sobre lo ocurrido, sino también de que significa para él. Puede parecer así significádos en forma de exigencias (P.e: "El no debería haberme dejado") y/o insoportabilidad/catastrofización ("No soporto esto", "Es terrible").

     Qué significa para el sujeto su propio malestar y su evolución. Es frecuente la aparición de actitudes pesimistas o de indefensión (p.e "No mejoraré", "Las cosas seguirán mal", "No puedo hacer nada")

     Qué significa para la propia autoestima o autocencepto lo ocurrido y su propio malestar (P.e: "Sin el amor de él yo carezco de valor")

     El terapeuta estará atento a las expresiones verbales del sujeto, y le preguntará alternativamente por sus pensamientos/significados sobre los eventos (A), su malestar (C) y su propia autoestima (B).

2. Evalúe los sentimientos subyacentes a la tristeza

     El sujeto con un estado depresivo puede estar experimentando experiencias emocionales internas más complejas de la que la tristeza es la expresión más consciente. Una experiencia de pérdida o tensión relacional continua puede dar lugar a la tristeza, pero el propio individuo puede estar experimentando un conjunto más global de sentimientos como la rabia y deseos no expresados, que quizás por temor relacionada con su experiencia con otros significativos, aparta de su experiencia consciente.

     Otro aspecto importante en cuanto al aspecto afectivo es el de los "asuntos pendientes e irresueltos". Se trata de sentimientos no expresados en parte por la interrupción de la relación, como duelo o separación. El sujeto se queda con la sensación de que tenia que haber expresado algo más y no pudo.

     El terapeuta puede evaluar la presencia de esos sentimientos subyacentes usando técnicas experienciales o de rol-playing para simular experiencias actuales y pasadas significativas relacionadas con la urgencia. La silla vacía, la focalización, la psicodramatización de escenas cargadas de afecto, pueden facilitar tanto la evaluación como la terapia por "elaboración catártica" de sentimientos subyacentes a la tristeza.

3. Evalúe los síntomas somáticos asociados

     Tradicionalmente se ha considerado que la ausencia de factores desencadenantes específicos, la tristeza profunda y persistente, la presencia de fases depresivas anteriores, de ideas deliroides de ruina, culpa o hipocondría, junto a una serie de síntomas de corte somático como el despertar precoz, la pérdida de peso y variaciones diurnas y estacionales del estado de humor (mejorias por las tardes y recaídas en primavera y otoño) como indicadores de depresión endógena, melancólica o psicótica. Se considera que la depresión endógena responde mejor a los fármacos que a la psicoterapia.

     El clínico ha de tener también en cuenta que el consumo de ciertos fármacos y enfermedades físicas pueden producir cuadros depresivos. Por ejemplo, tanto el hipotiroidismo como el hipocortisolismo o enfermedad de Addison se relacionan con la depresión. Medicamentos como los hipertensivos pueden desencadenar cuadros depresivos. Enfermedades neuroendocrinas y metabólicas (hiper/hipotiroidismo, Addison, Cushing, diabetes, etc.), infecciones (víricas, tuberculosis, encefalitis, fiebre tifoidea, etc.), artritis reumatoide, cáncer, trastornos del sistema nervioso (Parkinson, Demencia senil, etc.), intoxicaciones y otros trastornos físicos incapacitantes son candidatos todos ellos a relacionarse con cuadros depresivos.

     Recoger los antecedentes personales médicos y evaluar los síntomas físicos puede estar indicado en ciertos cuadros depresivos donde no aparecen claramente factores psicosociales como desencadenantes.

4. Evalúe el funcionamiento relacional del paciente

     Diversos autores han encontrado una relación entre los aspectos interpersonales y el mantenimiento, urgencias, y recuperación del paciente depresivo. De esta manera se han encontrado factores como la vulnerabilidad depresiva y la falta de una relación de confianza con el conyugue, las críticas hostiles del conyugue y las peleas matrimoniales como antecedentes de los episodios depresivos. En sujetos depresivos puede encontrase problemas conyugales más duraderos y previos.
Los pacientes depresivos suelen mostrar también un estilo interpersonal de relación menos competente. Suelen hablar negativamente de sí mismos reflejando su falta de autoestima.
El clínico preguntará al paciente y familiares sobre el estado de sus relaciones y cambios recientes habidas en ellas.

5. Evalúe el nivel de actividad y gratificación del paciente

     El sujeto depresivo suele experimentar una disminución de sus actividades previas, su autocuidadio y aficiones. El descenso de esa actividad se acompaña tanto de una pérdida de intereses-gratificación (pérdida de actividades "reforzantes") como de la sensación de menor dominio o eficacia en el manejo del entorno y la vida cotidiana.

     Para la mayoría de los terapeutas cognitivos-conductuales el descenso de las actividades reforzantes es uno de los factores centrales, junto con los cognitivos, en el mantenimiento de la depresión.

     Se debe de evaluar el estado de actividad actual del paciente con relación a su funcionamiento previo, así como el número y cantidad de actividades que le proporcionan sensación de placer y dominio (eficacia de ejecución).

6. Modificando los significados disfuncionales depresivos

     Los significados disfuncionales con relación a los eventos desencadenantes, el estado depresivo mismo, y su propia autoestima pueden ser abordados de manera breve e intensiva en las cuatro sesiones de la P.C.U tras la primera entrevista de evaluación, al menos para iniciar su mayor flexibilización.

     Las exigencias pueden ser comparadas con las preferencias usando el método de la T.R.E.C de Ellis; pueden ser abordadas representandolas en dos sillas donde entablan un dialogo; comparadas por medios imaginativos, etc.

     Los significados disfuncionales pueden ser puestos a prueba mediante los "diarios personales" (Beck y Freeman, 1997). El sujeto se encarga de comprobar las predicciones de sus creencias en áreas de su vida diaria, llevando una especie de diario de notas de ello.

     También el sujeto puede focalizar o revivir escenas cargadas de afecto a través del contacto corporal y la simbolización de las emociones con ellas relacionadas, significados más tácitos e inconscientes, y en una especie de diálogo interno generar sus propias soluciones (Greenberg y cols. 1996).

7. Expresando ira y deseos de manera focalizada y asertiva

     El sujeto deprimido puede haber inhibido la expresión de sentimientos de malestar y deseos personales por distintas razones, como el miedo al rechazo o creer que no debe hacerlo.

     En la terapia se puede animar y facilitar al sujeto la expresión de estos deseos y sentimientos ocultos o reprimidos. Incluso puede que el terapeuta incluso tenga que modelar la expresión de derechos personales a través del entrenamiento de la asertividad.

     Los sentimientos relacionados con la depresión pueden incluso estar apartado de los procesos conscientes, y el terapeuta deberá facilitar el acceso a los mismos, incluso antes de expresarlos asertivamente. Para ello se puede servir de la visualización de escenas personales significativas cargadas de afectos, él dialogo con otros significativos con la silla vacía, el rol-playing o la focalización.

8. Disminuyendo la tensión asociada con relajación. Posibilidad de medicación asociada

     Se suele considerar que los síntomas de la llamada depresión mayor (ideas delirioides, pérdida de peso significativa, insomnio vespertino, etc.) suele responder mejor a los psicofármacos que a la psicoterapia; considerandose sin embargo, que en la distimia lo contrario suele ser lo más efectivo, al menos de cara a la vulnerabilidad y recaídas.

     Algunos terapeutas suelen ser partidarios de combinar psicoterapia y medicación en la mayoría de las depresiones, sea cual sea su tipo. Consideran que los psicofármacos pueden actuar más rápidamente sobre los síntomas, y la psicoterapia sobre la vulnerabilidad personal que predispone al sujeto a recaídas futuras. Desde este punto de vista se considera que los fármacos actúan-usando una similitud- sobre el dolor de muelas y la psicoterapia sobre la caries subyacente.

     Cuando aparece ansiedad asociada al cuadro depresivo, los síntomas de tensión suelen interferir en la capacidad de disfrute del sujeto respecto a las actividades agradables y se intensifican las desagradables (Lewinshon, 1997). En estos casos se le enseña a relajarse, a llevar un registro de esta actividad por síntomas-reducción y/o a identificar situaciones que generan tensión. La relajación puede ser asociada además a las estrategas cognitivas como las autoinstrucciones, los diarios personales o el debate de exigencias.

9. Buscando apoyos sociales y encaminando los conflictos relacionales

     Podemos recomendar tanto al paciente depresivo como a sus allegados el que tenga compañía y estímulo social, especialmente cuando esté aún más depresivo. Se puede evaluar los momentos del día o de la semana donde es más frecuente el aislamiento del paciente y el incremento de su malestar depresivo, y programar para ese tiempo encuentros con sus allegados o amistades.

     El paciente envuelto en conflictos de pareja o familia tiene más dificultades para manejar su estado depresivo. El terapeuta puede arreglar una sesión con la pareja o familiares, evaluar los conflictos en marcha, su relación con la depresión y proponer alternativas. Si hay un nivel de ira o agresión elevado, debe ser este el foco inicial de trabajo con la familia o pareja. Puede estar recomendado la necesidad de separación completa temporal si hay abusos físicos. También se puede programar sesiones de desahogo mutuo, con tiempos similares para que cada uno exprese su versión, donde el terapeuta puede evitar que se corten los turnos. Una vez que sé enfría lo suficiente la hostilidad, se puede intentar a comenzar a exponer la importancia y manejo del refuerzo mutuo.

     También se puede exponer a la pareja o familia la noción de "nudo sistémico" donde los miembros de la misma son retroalimentan sus concepciones de los problemas con su intercambio mutuo de conductas. Incluso una intervención muy poderosa es hacer que el terapeuta pida y modele con la pareja, en forma de rol-playing o psicodramatización, los pasos en como sé produce el nudo sistémico. La pareja o familia puede de esta manera a exponerse a una experiencia poderosa de como se produce su conflicto, y también sus alternativas. El terapeuta puede proseguir introduciendo cambios en ese nudo sistémico, haciendo que sea representado en la consulta, y comentado con la pareja o familia.

10. Aumentando las actividades de dominio-placer y las habilidades sociales más básicas.

     Los niveles altos de tipo depresivo suelen requerir por lo general la intervención inicial de fármacos y medidas conductuales iniciales. A mayor nivel de depresión más necesidad de medidas farmacológicas-conductuales. En la terapia se puede proponer al paciente un programa de actividades conductuales progresivos. Se invita al paciente a registrar sus actividades diarias durante una o dos semanas, anotando en cada una de ellas el grado de dominio de las mismas(0-10) y el grado de placer de la misma (0-10). El paciente junto con el terapeuta puede elegir después las actividades con puntuaciones más altas y programarlas en horarios semanales. Con esta medida se trata de aumentar el repertorio de actividades agradables y de dominio del paciente, de modo que disminuya el estado depresivo.

     En pacientes con baja habilidad para las relaciones sociales que sufren de depresión se les pueden aconsejar medidas básicas para facilitar sus interacciones sociales como el propio arreglo personal y el inicio y desarrollo de conversaciones. Esas intervenciones son más efectivas en sesiones de rol-playing en la consulta con modelado de las mismas. Si hay un déficit excesivo en estas conductas la terapia a largo plazo centrada en el entrenamiento de habilidades sociales puede ser aconsejada. En el formato P.C.U se le puede introducir al sujeto el concepto de habilidades sociales y su relación con su depresión, e indicarle las nociones básicas de la misma.



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