Capítulo 12 : La P.C.U de las enfermedades físicas o cirugía
El modelo cognitivo-conductual del papel de los factores psicológicos en el curs
Psicología Cognitiva
Anónimo Martes 14 de Agosto del año 2007 / 21:56

Capítulo 12 : La P.C.U de las enfermedades físicas o cirugía




ENFERMEDADES FÍSICAS O CIRUGÍA. CONSIDERACIONES TEÓRICAS

     El modelo cognitivo-conductual del papel de los factores psicológicos en el curso y tratamiento de las enfermedades físicas o cirugía se basa en la combinación de dos modelos: (1) el modelo conductual, que destaca la influencia de la conducta misma en la salud-enfermedad (Ribes, 1990) y (2) el modelo cognitivo del estrés, basado en el significado y afrontamiento de la enfermedad (R.Lazarus, 1996; 1986).

     Desde el punto de vista conductual el hecho de que una persona mantenga, pierda o recupere su salud psicológica va a depender de la interacción de tres factores: la historia previa de relaciones del sujeto con su entorno, las habilidades funcionales para manejar las situaciones que vive, y el papel modulador de las contingencias ambientales sobre sus estados biológicos.

     Desde el punto de vista cognitivo la respuesta de estrés de las personas (incluida la enfermedad o cirugía como estresor) va a depender de dos procesos cognitivos: la evaluación primaría ("¿Qué significa esto para mí?") y la evaluación secundaría ("¿Me veo capaz de hacer algo eficaz con esta situación?"). La enfermedad o la ansiedad ante una intervención quirúrgica, su curso, recuperación, recidiva, etc., no va a depender solo de las causas biológicas implicadas; también lo que significa para el sujeto (p.e amenaza, perdida, signo de injusticia, etc.), y lo que hace con ella (p.e seguimiento de las prescripciones). Significado y conducta ante la enfermedad o cirugía son las cuestiones claves para la P.C.U en éste área.

     El psiquiatra o psicólogo clínico suelen ser requeridos por el médico, el cirujano o los familiares del paciente (interconsulta) con mas frecuencia por dos posibles motivos:

1º-El paciente no sigue adecuadamente las prescripciones o se niega a la intervención quirúrgica o médica.

2º-El paciente presenta una reacción emocional desproporcionada y adversa ante su enfermedad o intervención quirúrgica que dificulta su evolución.

DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS DE LA P.C.U DE LAS ENFERMEDADES FÍSICAS O CIRUGÍA

1.Evalúe el significado subjetivo de la enfermedad o cirugía
2.Evalúe el estado emocional del paciente
3.Evalúe el curso de la enfermedad o cirugía prevista
4.Evalúe la red de apoyo familiar y sanitaria del paciente
5.Evalúe las estrategias de afrontamiento del paciente y el cambio de actividad
6.Reestructure los significados disfuncionales de la enfermedad o cirugía
7.Disminuya el nivel de miedo e incremente la esperanza razonable
8.Intervenga para reducir el dolor y/o la ansiedad asociada
9.Incremente la red de apoyo del paciente. Incluya al personal sanitario
10.Incremente el nivel de actividad reforzante del paciente y su adhesión al tratamiento


1.Evalúe el significado subjetivo de la enfermedad o cirugía

     Los significados en torno a la enfermedad o cirugía inminente a la que va a ser sometido el paciente se suelen distribuir en dos aspectos conectados entre sí: el concepto que tiene el paciente sobre la enfermedad o cirugía en cuestión y el significado que le otorga en cuanto a las repercusiones personales que le conlleva esta situación.

     En cuanto al concepto o modelo de enfermedad del propio paciente es importante recabar del paciente sus (1) preocupaciones en torno a la enfermedad que padece o la cirugía prevista. También es relevante conocer (2) el modelo causal (atribuciones) de propio paciente, sus ideas de que le ha llevado a tal estado. En este último aspecto podrian aparecer ideas irracionales de culpa o merecimiento como castigo divino, del destino, etc. y otras actitudes derrotistas. Otro aspecto relevante es conocer si el paciente (3) sobreestima el órgano afectado, es decir puede exagerar la implicación o amenaza de la afectación. En este aspecto puede ser útil pedir al paciente que dibuje el cuerpo humano, incluyendo el órgano afectado por la enfermedad u objeto de la cirugía (Bellack y Siegel, 1986). A través de los dibujos el paciente puede revelar sus temores y distorsiones sobre su enfermedad o cirugía.

     Respecto al significado que el paciente otorga a las repercusiones que puede tener la enfermedad o cirugía para su propia autoestima y curso vital es importante determinar las siguientes áreas: (4) como cree el paciente que la enfermedad va a afectar a su imagen corporal y estima personal (p.e perdida de vigor físico, de atractivo sexual, etc.), (5) las consecuencias y repercusiones sobre su actividad y proyectos personales, (6) la presencia de actitudes amenazantes o paranoides (p.e en la fase previa y posterior a la cirugía pueden aparecer síntomas alucinatorios, delirantes, etc.) y (7) pedir al paciente que comparta con nosotros sus fantasías o imágenes (incluido su actividad onírica) sobre su enfermedad, su evolución futura y los tratamientos previstos. Las fantasías pueden revelar aspectos de los temores ocultos y las estrategias o mecanismos defensivos para manejarlos.

     Es importante que el terapeuta pregunte (y oriente a los médicos y personal sanitario en ello) al paciente por sus preocupaciones sobre su enfermedad o cirugía.

2.Evalúe el estado emocional del paciente

     Es importante conocer el estado mental del paciente cuando se realiza la interconsulta. La ansiedad y la depresión pueden estar presentes con frecuencia, dado que la enfermedad o cirugía pueden significar una amenaza o pérdida para el paciente.

     Un aspecto importante es conocer los miedos específicos del paciente sobre su enfermedad o cirugía inminente. El paciente puede presentar miedos a la anestesia y el postoperatorio, a los tratamientos específicos (p.e sí va a ser doloroso), a la muerte (en enfermedades terminales) y al mismo proceso de enfermedad en curso. El terapeuta animará al paciente a compartir con él estos temores de manera empática.

3.Evalúe el curso de la enfermedad o cirugía prevista

     El clínico que va a trabajar psicoterapeuticamente con un paciente afectado de una enfermedad física o con una cirugía prevista debe conocer el estado médico del paciente, el tipo de intervención prevista o en curso y los principales elementos de la enfermedad, su tratamiento y pronóstico. Para ello debe informarse del médico o cirujano. Este aspecto es importante de cara a informar al paciente de la manera mas realista posible de su enfermedad o cirugía, las posibilidades futuras, o las alternativas de afrontamiento (incluida la situación de enfermedad terminal).

4.Evalúe la red de apoyo familiar y sanitaria del paciente

     Los familiares y el personal sanitario que esta en contacto con el paciente juegan un papel importante sobre el estado emocional de paciente y su conducta ante la enfermedad. Pueden estimular al paciente a afrontar su situación de una manera más o menos adaptativa.

     En caso de cirugía es importante evaluar si el paciente puede contar con la presencia de un familiar de confianza que le acompañe en los momentos previos a la intervención y en el postoperatorio cuando despierte de la anestesia y aparezcan los signos iniciales de desorientación. Otros aspectos importantes son el grado y tipo de comunicación y mensajes que la familia y el personal sanitario transmiten al paciente sobre su enfermedad o cirugía, y como los percibe y evalúa el propio paciente (p.e: "Que le dicen de su enfermedad, que actividades comparten con él, que significa esto para el paciente").

     Puede darse el caso de que la enfermedad del paciente haya modificado el funcionamiento global de la familia, y sus miembros hayan renunciado en gran medida a sus propios proyectos en exceso, contribuyendo a aumentar el malestar relacional general. Es deseable, preguntar por estas cuestiones a los allegados del paciente.

5.Evalúe las estrategias de afrontamiento del paciente y el cambio de actividad

     El tipo de conducta de afrontamiento (ataque, huida o pasividad) es importante tanto para manejar las demandas de la situación (p.e la enfermedad como situación) como para manejar el estado emocional del sujeto. Se han identificado determinados patrones de conducta de afrontamiento (p.e tipo A y B) que correlacionan con determinadas enfermedades (p.e patrón tipo A- colérico/hostil con trastornos cardiovasculares). El terapeuta puede medir los patrones de conducta de afrontamiento mediante autoinformes (p.e Inventario de reacciones de ira de Novaco-NAI, Escala de tipo A de Freminghan, etc.), indicadores de observación con el paciente en la misma entrevista y otras fuentes.
Otro aspecto conductual relevante es conocer el número y tipo de actividades agradables o reforzantes que lleva a cabo el sujeto, y como se han visto alterada por el curso de la enfermedad. El nivel de actividad reforzante suele correlacional con el estado de ánimo y con el nivel de adaptación del sujeto a su situación. Es deseable que el sujeto conteste a los items en dos momentos: antes y después de la enfermedad. Las escalas conductuales de refuerzos pueden servir para evaluar este aspecto.


6.Reestructure los significados disfuncionales de la enfermedad o cirugía

     El paciente afectado de una enfermedad o con una intervención de cirugía inminente puede tener una serie de actitudes o creencias disfuncionales, erróneas o irracionales sobre estas situaciones, resultantes de su ignorancia, prejuicios culturales o significados personales ideosincráticos.

     El terapeuta puede modificar estos significados disfuncionales dando información realista al paciente sobre su enfermedad, su curso y los tratamientos disponibles. Puede también animar al paciente a listar sus preocupaciones y abordarlas con el médico o cirujano, o buscar fuentes de información fiables (que pueden ser otros pacientes que están afrontando adecuadamente su situación). Los métodos de cuestionamiento y búsqueda de evidencias para los pensamientos automáticos (Beck y cols. , 1979) y las creencias irracionales (Ellis y Grieger, 1990) pueden ser también eficaces.

     Los terapeutas que hayan establecido una relación empática con el malestar del paciente y que se perciban como competentes por el mismo, tienen mas poder de modificar las actitudes disfuncionales del paciente respecto a su enfermedad o cirugía.

7.Disminuya el nivel de miedo e incremente la esperanza razonable

     En principio es deseable respetar al paciente que usa sus propios recursos de afrontamiento a su enfermedad o cirugía (incluida un cierto nivel de negación) sin intervenir directamente con este. Solo en los casos donde estos recursos se hayan visto sobrepasados por un nivel de ansiedad que interfiere con un afrontamiento adecuado o un seguimiento de las pautas adecuadas de tratamiento, puede estar legitimizado el tratamiento.

     El paciente puede tener un elevado nivel de ansiedad ante una cirugía prevista o el futuro de su enfermedad. La enfermedad que puede estar padeciendo el paciente puede tener un carácter extremadamente grave o terminal, y el terapeuta no debe de minimizar la ansiedad artificialmente otorgando vanas esperanzas o un falso optimismo. En estos casos es legitimo informar al paciente de los procedimientos médicos para reducir el dolor (p.e analgésicos) y aliviar la ansiedad (p.e psicofármacos), y dejar si es posible la elección al paciente sobre los mismos. El terapeuta debe estar también disponible para el paciente, intentando empatizar con su sufrimiento y ayudarle incluso en el proceso de duelo respecto a la propia vida del paciente si fuera necesario. Este último caso requiere un previo manejo del terapeuta sobre su ansiedad ante la muerte.

     En casos de elevada ansiedad del paciente ante determinados tratamientos o cirugía se puede entrenar al paciente en la inoculación al estrés (capitulo 6), y si es posible simular el afrontamiento en el servicio médico o sala de operaciones. Otra opción es trabajar con grupos de pacientes que van a ser sometidos a una intervención similar y que presentan un elevado miedo. El trabajo en grupo con relajación, desensibilización, inoculación al estrés y exposición de temores y manejo alternativo puede ser una buena opción.

8.Intervenga para reducir el dolor y la ansiedad asociada

     Como ya ha sido apuntado, la reducción del dolor y la ansiedad mediante el uso de fármacos puede ser necesaria en el alivio del sufrimiento del paciente e incluso en la mejora del afrontamiento de la enfermedad.

     Dado que el dolor y la ansiedad conllevan no solo aspectos sensoriales, sino también afectivos y cognitivos, suele ser necesario, más en procesos crónicos, intervenir mediante estrategias psicológicas. Aunque actualmente las unidades de manejo del dolor están basadas casi exclusivamente en el uso de procedimientos médicos (estimulación eléctrica, analgésicos y psicofármacos), los tratamientos cognitivos-conductuales en combinación con los médicos pueden aumentar la eficacia. Las técnicas de relajación pueden disminuir la activación emocional asociada al dolor, las técnicas cognitivas-imaginativas pueden reducir, distraer, revalorar o transformar la atención al dolor hacia otras sensaciones, y la técnicas conductuales disminuir la inactividad y las restricciones del paciente ante la conducta de dolor.

9.Incremente la red de apoyo del paciente. Incluya al personal sanitario

     El paciente se puede retirar de la vida social y recluirse en su domicilio a partir de su enfermedad, reforzando su conducta pasiva y dependiente, y disminuyendo sus recursos de afrontamiento, y probablemente su propio sistema inmunológico. El terapeuta debe orientar al paciente y sus familiares en la necesidad de mantener un nivel adecuado de actividad social y comunicación. Se puede programar las tareas sociales de la semana con el paciente y sus allegados. También la familia debe de seguir atendiendo a las necesidades y proyectos de sus miembros, de modo que toda su actividad no se vea adsorbida exclusivamente por el enfermo; para ello habrá que definir las tareas, quién la realiza, la distribución del tiempo, etc. La terapia familiar puede ser necesaria en casos extremos, donde en el contexto de la enfermedad se ha generado el conflicto relacional.

     El terapeuta debe también colaborar y contar con el personal sanitario. Este personal puede prestar un valioso apoyo emocional en los internamientos hospitalarios del paciente. El entrenamiento en comunicación, escucha empática y habilidades sociales puede formar parte de talleres de preparación para el personal sanitario, mas en los casos de atención a enfermedades crónicas graves.

     Paralelamente el psicólogo o psiquiatra que trabajen en la interconsulta colaborará con el médico o cirujano, familiarizandose con las dificultades médicas o quirúrgicas del paciente, atendiendo a las preocupaciones del especialista sobre el estado mental de los pacientes y presentandose como un colaborador auxiliar dedicado a los aspectos emocionales del paciente.


10.Incremente el nivel de actividad reforzante del paciente y su adhesión al tratamiento

     El terapeuta colabora con el paciente en diseñar un nivel de actividad potencial que aumente las sensaciones de dominio y agrado del paciente. Para ello valora los intereses y/o reforzadores del paciente y vá proponiendo niveles de actividad progresivas que mantengan al paciente ocupado con experiencias positivas. En esta línea es importante abordar los refuerzos externos que pueden mantener un papel pasivo y excesivo de rol de enfermo, y provocar una redestribución de los mismos hacia conductas más funcionales de cara a la enfermedad. Las ganancias secundarías (evitación de responsabilidades, cuidados externos, etc.) pueden contribuir a mantener aspectos disfuncionales de la conducta del enfermo.

     A menudo los pacientes no siguen las prescripciones médicas para su enfermedad, debido a su complejidad, el abandono de otras actividades más inmediatamente gratificantes (p.e fumar o beber alcohol), problemas de recuerdo, falta de conciencia de enfermedad, negación o de mala relación con el profesional. La terapia puede abordar estos temas con el mismo paciente y con los profesionales que le atienden, usando las técnicas de condicionamiento operante (refuerzo diferencial p.e), el entrenamiento en comunicación y otras habilidades de afrontamiento de problemas. Las intervenciones cognitivas, junto a las conductuales, pueden ser necesarias para abordar las "razones y motivos subjetivos" del paciente para no seguir las prescripciones.



Participar en el Foro
 1..1 de 1 Opiniones

  1. Gloria del Carm » gloriafisgmail.com9:33 Horas, 8/6/2011


    Hola, no se como controlar mi ansiedad me opero ahora en julio, estoy muy nerviosa, quien me puede aconsejar que hacer. SOS gloria


Página [1]
SEO Posicionamiento Web ChileHosting ChileDirectorio de Empresas Chile

Directorio de Empresas Chile